Le contrazioni sono degli spasmi, di diversa intensità , che si presentano con maggiore o minore frequenza durante tutto i periodo della gravidanza. Sono un fenomeno fisiologico normale, quindi non c’è bisogno di allarmarsi se si presentano anche durante il primo trimestre di gestazione.
Le contrazioni sono degli spasmi della muscolatura uterina che si presentano in modo variabile durante tutto il periodo della gravidanza. Sono generalmente fisiologiche e a seconda del trimestre variano di intensità, le più conosciute e anche le più forti sono quelle associate al travaglio di parto, fino alla fase espulsiva.
Ad ogni modo possono anche rappresentare un campanello di allarme a seconda del trimestre in cui compaiono.
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I meccanismi che portano alla contrazione sono ben conosciuti. La muscolatura uterina è di tipo liscio, ossia involontario, e può generare autonomamente la contrazione, proprio come fa il cuore. La contrazione parte da alcuni punti specifici chiamati “nodi” situati in varie parti dell’utero e precisamente:
Da questi punti, in poco tempo, si propaga a tutta la muscolatura uterina creando una contrazione unica che però è più forte a livello tubarico e diminuisce di intensità verso la cervice. |
Ma cosa fa partire una contrazione?
Questi nodi sono sensibili all’effetto degli ormoni, in particolare ossitocina, estrogeni e progesterone. L’ossitocina agisce sul nodo e aumenta l’eccitabilità delle fibre muscolari, fino ad un punto critico, dopo il quale parte la contrazione. Estrogeni e progesterone invece hanno un effetto opposto, ossia riducono l’eccitabilità delle fibre muscolari, tanto è vero che (come vedremo in seguito) una delle terapie della minaccia d’aborto è proprio il progesterone che tra le altre cose agisce riducendo le contrazioni uterine.
Esistono vari tipi di contrazioni che si possono presentare durante tutto l’arco della gravidanza.
La prima grande divisione è tra le contrazioni gravidiche e le contrazioni da travaglio.
Le contrazioni gravidiche sono quelle che possono comparire durante le settimane di gestazione e sono il più delle volte fisiologiche in quanto rispecchiano l’attività dell’utero che piano piano si ingrandisce insieme alla crescita del feto.
Sono irregolari, sporadiche, talvolta neanche avvertite dalla donna oppure sono avvertite come semplici indurimenti della pancia.
Possono anche essere causate da eccessivi movimenti fetali, che stimolano l’utero a contrarsi o anche dalla stanchezza: una giornata pesante, troppo tempo in piedi, un lavoro faticoso possono provocare degli indurimenti di pancia, come un segnale della necessità di rallentare i ritmi.
Anche in questi casi generalmente non hanno effetti negativi e in breve tempo cessano senza nessun intervento terapeutico.
Le contrazioni da travaglio, invece, sono quelle necessarie per far si che il collo dell’utero si modifichi e si dilati per lasciar passare il feto e farlo nascere.
In genere sono anticipate da contrazioni prodromiche, ossia di preparazione, che sono irregolari sia come frequenza che intensità, talvolta avvertite come dolorose, possono localizzarsi anche nella zona lombare; possono inoltre susseguirsi regolarmente per qualche ora, ma poi improvvisamente cessano, anche per giorni. Sono importanti per modificare il collo, raccorciarlo, centralizzarlo e prepararlo alla fase dilatatoria vera e propria.
In travaglio deciso, le contrazioni diventano regolari (fino a spaccare il secondo!) come frequenza, nel corso della fase dilatante aumentano di intensità e sono perciò avvertite come dolorose, con indurimenti di pancia. Ogni contrazione “tira” le pareti uterine e le raccorcia fino a permettere, lentamente, la dilatazione del collo. Dai 3-4 cm in poi, la donna sarà in travaglio conclamato.
Una volta terminata la dilatazione (intorno ai 10 cm), le contrazioni entrano nuovamente in gioco dopo una breve fase di pausa (fase di transizione) per aiutare il feto nella discesa del canale del parto.
Da tutto ciò, si evince che le contrazioni sono diverse e si modificano a seconda della necessità.
Saranno intense, avvertite come dolore mestruale e localizzate nella zona pelvica e lombare se avranno la funzione di dilatare l’utero.
Saranno invece avvertite come una sensazione di bruciore e premito se avranno la funzione di condurre il feto lungo il canale del parto.
Ma vediamo trimestre per trimestre come cambiano le contrazioni e quando è necessario preoccuparsi.
Le contrazioni del primo trimestre sono avvertite come crampetti nella zona pelvica, nella sede dove di solito si concentra il dolore mestruale.
In realtà il primo mese questi lievi doloretti possono comparire dopo l’annidamento e talvolta capita che la donna li scambi proprio per dolori mestruali, non sapendo ancora di essere incinta.
Possono somigliare in tutto e per tutto a una sindrome premestruale, con fastidio anche nella zona ovarica e indolenzimento mammario.
Quando poi la donna si rende conto della mancata mestruazione, con il test scopre di essere in gravidanza.
Nel secondo e terzo mese, l’utero comincia piano piano ad aumentare di volume, l’embrione inizialmente è di pochi millimetri ma la camera gestazionale che lo ospita “spinge” sulle pareti uterine, provocando talvolta delle lievi contrazioni.
Anche in questi mesi, la localizzazione del dolore è in sede pelvica in quanto l’utero non è ancora così grande da diventare un organo addominale (a sei mesi di gestazione raggiunge la cicatrice ombelicale). Inoltre il progesterone (l’ormone che mantiene la gravidanza, specie nelle prime fasi) aumenta per tutto il primo trimestre e, come effetto secondario, provoca un rallentamento dell’attività intestinale. Anche questo può provocare dei crampi, che possono essere scambiati per contrazioni uterine.
Le contrazioni del primo trimestre possono però anche rappresentare un campanello d’allarme.
In questa fase, si sa, c’è un maggiore rischio di aborto e uno dei primi segnali che il corpo manda è proprio il dolore sottoforma di crampi o contrazioni.
Ma come facciamo a distinguere tra dolori normali per l’epoca gestazionale e dolori causati da una minaccia di aborto?
Se il dolore è lieve ed è presente come unico sintomo, la maggior parte delle volte è riferibile agli eventi fisiologici di cui abbiamo parlato in precedenza.
Se però il dolore è forte, incalzante, localizzato anche in sede lombare, accompagnato da perdite più o meno moderate di sangue dai genitali, è il momento di chiamare il medico o di recarsi al pronto soccorso.
E’ importante verificare, infatti, che non ci sia un rischio per l’embrione o un iniziale distacco della placenta, che potrebbe causare l’interruzione della gravidanza.
Se l’embrione non è ancora visualizzabile ecograficamente, ci si può basare solo sui dati forniti dal prelievo di sangue per la valutazione quantitativa dell’ormone BHCG, che si produce solo in gravidanza.
Questi valori in condizioni fisiologiche raddoppiano ogni due giorni nelle prime fasi della gravidanza, fino poi a raggiungere valori alti e da quel punto in poi aumentano ma senza raddoppiare costantemente.
Valori di BHCG che non salgono in modo fisiologico possono indicare una difficoltà della gravidanza a proseguire.
Se l’embrione e la camera gestazionale sono ben visibili con una ecografia, si valuta la grandezza della camera gestazionale, la presenza del battito cardiaco embrionale, la frequenza cardiaca e la grandezza del sacco vitellino (una formazione che serve per nutrire le cellule embrionali nelle prime fasi dello sviluppo).
Nel caso si sospetti una minaccia d’aborto, la terapia viene decisa dal proprio medico ma in genere i farmaci più utilizzati sono:
Accanto ai farmaci, in genere si prescrive il riposo assoluto o comunque una riduzione degli sforzi fisici (pulizie domestiche, spesa, camminate troppo stancanti, sport, ecc), per dare alla gravidanza tutte le chances per proseguire.
La terapia generalmente viene prescritta per tutto il primo trimestre o almeno fino a quando la placenta sarà pienamente funzionante e potrà dare all’embrione tutto ciò di cui ha bisogno.
Nel secondo trimestre le contrazioni uterine sono dovute al fatto che il bimbo comincia a crescere in modo costante e sempre maggiore per cui l’utero deve ingrandirsi per ospitarlo e accoglierlo fino al termine di gravidanza. Intorno al sesto mese raggiunge l’altezza della cicatrice ombelicale e diventa organo addominale. Le fibre si stirano e si contraggono, per cui sono frequenti indurimenti, talvolta senza sintomatologia dolorosa.
Inoltre il feto si muove ripetutamente a causa dello spazio che ha a disposizione e questo stimola ulteriormente le fibre uterine che possono “rispondere” a questi stimoli contraendosi.
Anche alcuni movimenti materni più bruschi o uno sforzo eccessivo possono provocare indurimenti nel secondo trimestre, dato che i muscoli addominali sono a contatto con le pareti uterine.
Se le contrazioni diventano regolari e dolorose, anche per brevi periodi di tempo, sono accompagnate da indurimenti della pancia e non sono correlate ai movimenti fetali o sforzi materni, è il caso di rivolgersi alla propria ostetrica o ginecologo di fiducia per la valutazione della situazione.
Contrazioni regolari che portano ad una modifica del collo uterino, infatti, possono essere sintomo di una minaccia di parto pretermine.
Il confine tra aborto e parto pretermine è posto più o meno a cavallo della 22 settimana, dato che sono stati riportati rari casi di sopravvivenza anche a questa epoca così bassa, mentre il limite tra parto pretermine e parto a termine è a 37 settimane. Ad ogni modo, già oltre le 32 settimane i tassi di sopravvivenza sono molto alti e di rischi per i neonati sono più bassi rispetto ad epoche precedenti.In sintesi:
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Si fa diagnosi di travaglio pretermine quando sussitono queste condizioni:
Quindi è fondamentale riconoscere in tempo i sintomi e le cause che possono provocare un anticipo del parto per attuare il trattamento più adatto.
Ma quali sono le cause che possono scatenare un travaglio in epoche così precoci?
Ecco le principali:
Anche se non è presente una di queste cause o familiarità per precedenti parti precoci, è possibile predire un parto pretermine?
Esiste una metodica che può mettere in allarme la futura mamma.
Si chiama cervicometria ed è la misurazione ecografica della lunghezza della cervice uterina. In genere il limite è di circa 25 mm nelle gravidanze singole. Se la cervicometria è inferiore, c’è circa il 50 % di possibilità di avere un parto prima della 32 settimana, mentre se la lunghezza della cervice resta nei limiti, il rischio di partorire prima del tempo è sovrapponibile a quello della popolazione femminile normale.
Un dato in più ce lo fornisce il funneling, ossia la dilatazione dell’orifizio uterino interno. Non aumenta il rischio, ma se abbinato a una cervicometria ridotta è indice di modifiche del collo uterino e quindi la paziente dovrà essere tenuta sotto osservazione.
Se ci si trova dunque di fronte ad una minaccia di parto pretermine quali sono i trattamenti da attuare?
La prima cosa è sicuramente trasferire la madre in un centro attrezzato di terzo livello con la rianimazione neonatale, in modo da avere personale specializzato pronto ad intervenire se fosse necessario.
La seconda cosa è cercare di ritardare il parto più possibile, anche un giorno in più è un giorno guadagnato per la maturazione del feto.
Per favorire questa maturazione, in genere si somministrano 12 mg di besametasone per via intramuscolare per due giorni. Questo favorisce la maturazione polmonare ed aiuterà il bimbo a respirare meglio qualora il parto fosse irrimandabile.
Per bloccare le contrazioni, invece, esistono vari farmaci, la cui scelta dipende dall’anamnesi e dalla condizione del feto e della mamma.
In generale questi però non vanno usati se:
I farmaci più usati sono:
E’ altamente probabile che la mamma nel secondo trimestre non abbia ancora fatto i tamponi per verificare che sia positiva o negativa allo Streptococco B emolitico. Questi (vaginale e rettale), infatti, vengono normalmente effettuati a 36-37 settimane: in caso di positività ci sarà una profilassi antibiotica dopo la rottura delle membrane in corso di travaglio, ogni 4 ore fino al parto per scongiurare l’infezione del neonato e quindi eventuali conseguenze (la più temibile è la meningite).
Quando ci si trova di fronte ad una donna con minaccia di parto pretermine con membrane integre, si possono effettuare i tamponi così da sapere il risultato entro il parto.
Se invece la donna non ha effettuato il tampone e ha rotto le membrane (PROM, rottura prematura delle membrane), sarà di prassi fare anche la profilassi antibiotica per evitare l’infezione neonatale. Questa consiste in 2 gr di ampicillina endovena ogni 8 ore al giorno. S
e il parto si può rimandare ancora di qualche giorno, nonostante le membrane rotte, la terapia può continuare per via orale per i successivi 5 giorni.
Un’altra tecnica utilizzabile in caso di minaccia di parto pretermine e più precisamente se ci si trova di fronte una paziente che ha una incontinenza cervicale, è il cerchiaggio.
Il cerchiaggio si effettua posizionando una banderella o fettuccia in materiale non riassorbibile e anallergico attorno alla cervice uterina in modo da tenerla chiusa. In genere l’inserimento avviene per via vaginale tra le 13 e le 16 settimane con una blanda sedazione e dura pochi minuti.
Viene poi tolto senza anestesia intorno alle 36-37 settimane, cioè quando non c’è più rischio di parto pretermine.
Viene proposto alle donne con storia di due o più aborti o parti pretermine alle spalle o se si nota un raccorciamento precoce della cervice uterina con la cervicometria.
Dopo l’applicazione, può essere necessario un pò di riposo e una terapia antibiotica per evitare infezioni o una terapia tocolitica per evitare l’insorgere di contrazioni.
E’ importante tener presente che l’applicazione del cerchiaggio non influisce sulla modalità del parto, che dopo la rimozione della fettuccia potrà avvenire in modo spontaneo, quando sarà il momento giusto.
Il terzo trimestre è il periodo in cui fisiologicamente si avvertono più contrazioni.
Mentre prima potevano essere causate dai movimenti del bimbo, ora c’è poco spazio per muoversi e quindi i movimenti saranno più fini e delicati.
Le contrazioni in questa fase sono dovute maggiormente alla preparazione che l’utero deve affrontare per arrivare al parto. E più si avvicina il termine, maggiore sarà la possibilità di avvertirle.
E’ un processo lungo e faticoso, sia per l’utero che per la mamma, ma è preferibile che avvenga il più naturalmente possibile così da non alterarne la prosecuzione.
Le contrazioni preparatorie, come abbiamo detto, sono generalmente accompagnate da indurimento della pancia, il dolore è di tipo simil mestruale e possono essere regolari per un pò di tempo e poi interrompersi. Possono durare anche giorni ed avere delle fasi più intense e delle fasi di calma.
E’ fondamentale vivere questo momento in modo sereno e possibilmente a casa propria. Una passeggiata, un po di musica rilassante o qualcosa per distrarci potrà aiutare a non andare nel panico e a restare tranquille, assecondando il momento.
Le contrazioni che segnano l’inizio vero del travaglio durano circa trenta secondi e si presentano ogni trenta minuti. Diventano via via sempre più lunghe e si presentano ad intervalli sempre più brevi, prima ogni quarto d’ora, poi ogni dieci minuti, per poi arrivare alla fine del travaglio, verso la fase espulsiva, ogni due-tre minuti, con una durata anche fino a un minuto.
Il dolore si fa più intenso, si estende a lombi e reni, e cresce progressivamente da una contrazione all’altra, in concomitanza con la dilatazione del collo dell’utero. Quando questa sarà arrivata a 10 cm, dopo una breve fase di latenza, inizierà la fase espulsiva del parto.
Le contrazioni da travaglio vero e proprio vengono quindi classificate in:
Anche nel terzo trimestre possono accadere degli imprevisti ed è quindi importante riconoscere i sintomi per attivarsi in tempo.
Se il dolore appare intenso, forte, senza pause e accompagnato da perdite più o meno abbondanti di sangue, è necessario recarsi al pronto soccorso o allarmare il 118, in quanto c’è il rischio di un distacco totale o parziale di placenta normalmente inserita.
Puoi approfondire le varie vcause delle pertdite in gravidanza.
In caso di travaglio conclamato, possono verificarsi due tipi di alterazioni delle contrazioni:
La terapia in caso di inerzia uterina è l’infusione di ossitocina (ossia la somministrazione di ossitocina per via endovenosa in soluzione fisiologica) per cercare di far riprendere la contrattilità o in casi estremi il taglio cesareo.
Per gestire le contrazioni del travaglio sono importanti:
Un ambiente sereno. Vivere i prodromi a casa o il travaglio in una sala travaglio comoda, rasserenante, con tutto ciò di cui abbiamo bisogno (acqua, cibo, ecc) permette il rilascio di ormoni positivi, le endorfine, che aiutano a percepire meno il dolore della contrazione e ci permettono di arrivare meno stressate al momento topico della fase espulsiva. Colori tenui alle pareti, nessun viavai di persone estranee, musica rilassante cooperano per rendere l’ambiente idoneo a partorire in ospedale come se fosse casa propria.
Personale di supporto. Avere accanto persone che ti incoraggiano e che ti danno forza durante il travaglio aiuta a non lasciarsi abbattere dal dolore delle contrazioni. Un’ostetrica o il marito possono praticare un massaggio rilassante, provare a distrarre la futura mamma, aiutarla ad assumere le posizioni che desidera. Tutto questo favorirà la progressione del travaglio e le contrazioni saranno più sopportabili.
Una buona respirazione. Non esiste una tecnica precisa che vada bene per tutte le mamme. E’ importante concentrarsi sul respiro durante la contrazione per distrarre la mente e per far arrivare più ossigeno al feto. Nella prima fase del travaglio, la respirazione durante il dolore sarà più lunga e profonda, mentre tenderà a superficializzarsi man mano che si andrà avanti con il travaglio. Nella fase espulsiva poi è importante non andare in apnea ma spingere (assecondando il premito fisiologico) soffiando fuori l’aria, come se si volesse allontanare la contrazione e far uscire il bimbo con un soffio. Ricordate: non iperventilate e non ipoventilate, è importante mantenere un respiro regolare.
Posizioni alternative. Ogni donna sperimenterà durante il travaglio la sua posizione preferita per alleviare il dolore della contrazione. Le posizioni più utili a questo scopo sono:
L’acqua per lenire il dolore. L’acqua è il nostro elemento naturale per cui travagliare nella vasca o fare una doccia calda durante i prodromi aiuta moltissimo a sopportare le contrazioni. L’acqua inoltre favorisce la progressione del travaglio, in quanto rilassa la muscolatura, regolarizza le contrazioni, la mamma è più tranquilla e oppone meno resistenza al dolore, si sente più libera e leggera (nell’acqua infatti non c’è forza di gravità). E’ possibile anche partorire e in questo caso il massaggio dell’acqua sul perineo aiuta nella fase espulsiva e riduce il rischio di lacerazioni perineali.
Approfondisci le caratteristiche del parto in acqua.
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